Разработчик: кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и МНС ФПО ДонГМУ.

Aдрес в сети Internet: http://www.anest.dsmu.edu.ua

E-mail: reanim@dsmu.edu.ua

Установлено, что во внутреннюю среду организма человека постоянно попадают сотни тысяч чужеродных соединений (ксенобиотиков). Следствием загрязнения внутренней среды является увеличение заболеваемости и смертности. Наряду с ростом травматизма в структуре заболеваемости растет доля острых и хронических отравлений, аллергических, аутоиммунных и неопластических заболеваний. Одним из путей решения проблемы охраны внутренней среды организма человека является разработка эффективных методов удаления из организма ксенобиотиков или эндогенных токсичных соединений.

Перспективным является исследование и моделирование естественных систем детоксикации организма. Разработка искусственных методов протезирования дезинтоксикационной функции организма привела к развитию целого направления в современной медицине - эфферентологии (efferens - выводить). Эфферентные методы терапии (ЭМТ) являются одним из эффективных способов защиты внутренней среды организма. Поэтому, эфферентной медицине принадлежит большое будущее.

Одной из систем организма, претерпевающей значительные изменения при критических состояниях, является система дезинтоксикации организма. Нарушение функционирования этой системы приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации.

Эндогенная интоксикация, как правило, сопровождает заболевания и осложнения, связанные с повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек. Она возникает при нарушении процессов микроциркуляции и регуляции агрегантного состояния крови и лимфы, нарушениях газообмена, функции иммунореактивной системы.

По основному механизму развития выделяют следующие основные виды эндогенной интоксикации:

1. Обменная (продукционная) - развивается вследствие нарушения тканевых обменных процессов с изменением состава тканевой жидкости, лимфы и крови.
2. Ретенционная - является результатом задержки конечных или промежуточных продуктов нормального обмена (углекислота при гиповентиляции, компоненты желчи при механической желтухе, продукты азотистого обмена при почечной недостаточности).
3. Резорбционная - развивается вследствие поступления во внутреннюю среду организма продуктов распада тканей или содержимого кишечника, мочевого пузыря, раневой полости и т.п.
4. Интоксикация при инфекционных процессах - обусловлена воздействием бактериальных токсинов и отравлением продуктами распада тканей, поврежденных возбудителем инфекции.

Эндогенная интоксикация, как следствие полиорганных нарушений, с одной стороны, и несостоятельность систем детоксикации, с другой, на современном этапе развития медицины позволяют считать не только возможным, но и необходимым применение плазмафереза.

• Удовлетворительная функция: все показатели функции сердца в пределах нормы. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке.
• Компенсированная недостаточность: пульс 40—60 уд/мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; систолическое давление 80-100 мм рт. ст.; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; на ЭКГ «диффузные мышечные изменения», сегменте ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.
• Декомпенсированная недостаточность: пульс менее 40 или более 120 уд/мин, клинические признаки острой недостаточности кровообращения; смещение сегмента ST на ЭКГ более чем на 1 мм, признаки очаговых изменений миокарда.
• Несостоятельность: отсутствие сердцебиения и/или пульса на магистральных артериях, гипотензия, несмотря на кардиотропную поддержку, необходимость в проведении сердечно-легочной реанимации.

• Удовлетворительная функция: гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 с).
• Компенсированная недостаточность: систолическое АД более 80 мм рт. ст., умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз, умеренная пастозность нижних конечностей и/или отлогих мест.
• Декомпенсированная недостаточность: систолическое АД на уровне 60-80 мм рт. ст. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз.
• Несостоятельность: систолическое АД < 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров.

• Удовлетворительная функция: показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы.
• Компенсированная недостаточность: основные показатели газового состава крови в пределах нормы или не достигают границ, требующих ИВЛ, в том числе при ингаляции О2, через носовой катетер или маску.
• Декомпенсированная недостаточность: показания к переводу па ИВЛ по А. П. Зильберу: дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий в 1 мин более 35; объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость легких — грудной клетки менее 0,3 мл/кПа; общее дыхательное сопротивление более 1,4 кПа/(л.с); рН крови менее 7,2; раО2, менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислородом; раСО2 > 55 мм рт. ст.; альвеолярное-артериальное различие рО2, при ингаляции О2, в течение 10 мин более 450 мм рт. ст.; раО2<0.15.
• 4. Несостоятельность: раО2, < 50 мм рт. ст. или рСО2 > 50 мм рт. ст. при ИВЛ чистым О2, и любых режимах ИВЛ.

• Удовлетворительная функция: размеры печени, нормальные, показатели билирубина, ЛОТ и ЛЛТ, отношение ЛСТ/ЛЛТ равно 1,0-1.3.
• Компенсированная недостаточность: увеличение размеров печени (более чем на 2 см), билирубин 50-100 ммоль/л, АЛТ 1-5 ммоль/(ч.л), АСТ/АЛТ 0,5-1,0.
• Лекомпенсиронанпая недостаточность: билирубин 100-300 ммоль/л, повышение билирубина более 20 ммоль/л в 1 сут; АСТ>5 ммоль/(ч.л), увеличение размеров печени более чем на 3 см в 1 сут.
• Несостоятельность: билирубин более 300 ммоль/л, АЛТ>10 ммоль/(ч.л); повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза

• Удовлетворительная функция: показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пределах нормы.
• Компенсированная недостаточность: лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы; диурез не менее 500 мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатин не более 0,300 ммоль/л; К+ не более 4,5 ммоль/л,
• Декомпенсированная недостаточность: диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут); мочевина 15-30 ммоль/л; креатннин 0,300-0,800 ммоль/л; К+ 4,5-6,5 ммоль/л.
• Несостоятельность: диурез < 200 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут); мочевина более 30 ммоль/л; креатинин более 0,800 ммоль/л; К+>6,5 ммоль/л; прогрессирующие признаки уремии.

• Удовлетворительная функция: показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы.
• Компенсированная недостаточность: признаки острого панкреатита при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приемом антидиабетических препаратов или инсулином.
• Декомпенсированная недостаточность: наличие признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинозависимого сахарного диабета.
• Несостоятельность: наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии.

• Удовлетворительная функция: отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта и проявлений их последствий.
• Компенсированная недостаточность: наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений.
• Декомпенсированная недостаточность: наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее, на фоне обусловленных ими водно-электролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл/сут.
• Несостоятельность: наличие кровоточащих острых язв или эрозий; перитонита или внутрибрюшного абсцесса, бактериологически подтвержденной бактериемии.

• Удовлетворительная функция: гемодинамика стабильная.
• Компенсированная недостаточность: систолическое АД поддерживается не ниже 90 мм рт. ст. (при восполненном ОЦК) инфузией глюкокортикоидных гормонов.
• Декомпенсированная недостаточность: систолическое АД поддерживается равным 80 мм рт. ст. и выше (при удовлетворительном ОЦК) ннфузией дофаминергических препаратов.
• Несостоятельность: систолическое АД менее 80 мм рт, ст. на фоне инфузии вазопрессоров.

• Удовлетворительная функция: больная контактна, адекватна, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена.
• Компенсированная недостаточность: беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика сохранена.
• Декомпенсированная недостаточность: возбуждение или торможение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика нарушена. Необходимость медикаментозной или механической фиксации больного.
• Несостоятельность: кома II—III. Ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов.

Доступным способом можно считать лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпетентной системы и ее реактивности. Вычисляется по формуле [Калф-Калиф Я.Я., 1943]:

• Удовлетворительная функция: ЛИИ от 0,5 до 2,0 усл. ЕД.
• Компенсированная недостаточность: ЛИИ от 2,1 до 7,0 усл. ЕД.
• Декомпенсированная недостаточность: ЛИИ от 7,1 до 12,0 усл. ЕЛ.
• Несостоятельность иммунокомпетентной системы устанавливается при значениях ЛИИ более 12,1 усл. ЕД или менее 0.5 усл. ЕД, наличии бактериемии или септикопиемии.

Регуляция агрегатного состояния крови оценивается по выраженности синдрома ДВС.

• Функция оценивается как удовлетворительная, если клинические проявления нарушений агрегатного состояния крови отсутствуют, а показатели содержания плазменных факторов и тромбоцитов не отклоняются более чем на 20% от границ физиологической нормы.
• Компенсированная недостаточность: гипер- или гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазнограммы по модулю в пределах 20-50% от границ нормы, но без тромботических или геморрагических клинических проявлений,
• Декомпенсированная недостаточность: отклонение любого из параметров гемостазиограммы более чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений.
• Несостоятельность: концентрация фибриногена крови менее 0,5 г/л, снижение количества тромбоцитов менее 60*10^9 или любого показателя гемостазиограммы ниже 20% нормы. Наличие коагулопатического кровотечения.

 

• Восстановление перфузии тканей, что включает прежде всего остановку кровотечения, увеличение ОЦК и ОЦП, восстановление кислородной емкости крови, нормализацию периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови.
• Коррекцию нарушений дыхания и устранение гипоксии.
• Коррекцию нарушений КОС крови и водно-электролитного баланса.
• Профилактику и лечение тромботических осложнений.
• Профилактику и лечение респираторного дистресс-синдрома.
• Профилактику и лечение почечно-печеночной недостаточности. нарушений функций центральной нервной системы.

К эфферентным методам терапии (ЭМТ) относят операции направленного изменения клеточного, белкового, электролитного, газового состава крови путем ее обработки вне организма человека. Эффективность (непосредственная и опосредованная) эфферентных методов терапии складывается из суммы специфических, неспецифических и дополнительных воздействий таких вмешательств. Среди специфических эффектов выделяют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокорреция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Неспецифические эффекты обусловлены своеобразным стрессом в момент создания третьего круга кровообращения и кровопускания, а также, контактом крови с поверхностями магистралей и функциональных модулей (мембрана, сорбент, пластиковые контейнеры и др.) и проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией нейрогуморальной, эндокринной и иммунной систем. Дополнительные эффекты связаны с применением медикаментозной терапии, которая может быть обязательной или специальной. Так, например, гемодилюция и стабилизация крови, являясь условием для выполнения ЭМТ, сами по себе оказывают положительный эффект и усиливают специфический эффект метода.

В соответствии с особенностями моделирования физиологических процессов, технологическими особенностями, селективностью выведения субстанций, возможностями специфического эффекта определяется основная направленность используемых методов эфферентной терапии (таб. 1).

Вид операции	Детоксикация	Реокоррекция	Иммунокоррекция
Гемодиализ	+++	+	-
Гемосорбция	++	+	+
Плазмаферез	+++	+++	+++
Плазмасорбция	++	+	+
Ультрафильтрация	+	-	-
Гемофильтрация	++	+	+
Гемоксигенация	+	+	-
Фотомодификация крови	+	+	+

Плазмаферез (от греч. “apheresis” - удаление). Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками). Разновидностью плазмафереза является плазмообмен, при этом замещается более 90% объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур: антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, криоглобулины, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток. Механизм лечебного действия плазмафереза связан не только с механическим удалением токсических веществ, но и общей реакцией организма на эксфузию. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: активируется симпатоадреналовая система, изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа и других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток.

Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:

• деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;
• иммунокоррекцию;
• улучшение микроциркуляции крови;
• противовоспалительный эффект;
• удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.

Существуют различные варианты выполнения плазмафереза.

По методике проведения различают:

• гравитационный;
• фильтрационный.

Гравитационный плазмаферез:

1. Прерывистый, с использованием центрифуги. При этом осуществляется эксфузия крови в пластикатные контейнеры типа "Гемакон". Затем контейнеры центрифугируются в специальных рефрижераторных центрифугах (РС-6, К-70) в течение 20 мин со скоростью вращения 2-2,5 тыс.об./мин, после чего плазма удаляется, а эритромасса реинфузируется больному.
2. Непрерывный центрифужный плазмаферез. Используются специальные сепараторы, где забор, фракционирование крови и возврат клеточной массы осуществляется непрерывно. Это центрифуги типа ПФ-05, "Aminco", "Haemonetics", "Cobe spectra" и др.

Фильтрационный плазмаферез:

1. Непрерывный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация). Техника выполнения сходна с гемодиализом. Кровь с помощью насоса поступает в плазмофильтр с высокопорозной мембраной ("Plasmoflux", "Plasmoflo", "Asahi", МПФ-800). Вследствие трансмембранного давления плазма удаляется, а клеточные элементы вместе с плазмозамещающим раствором возвращаются больному. За одну процедуру можно удалить несколько литров плазмы. Аппараты для фильтрационного плазмафереза: А 2008РF, "Fresenius", Excorim PEM 10, "Gambro", Гемос-ПФ (Россия) и др.
2. Прерывистая безаппаратная плазмофильтрация, заключающаяся в маятникообразном заборе крови и возврате очищенной плазмы с помощью одноразового контейнера типа "Гемакон" и магистралей с мембранным плазмофильтром МПФ-800. Может применяться и "ручной" плазмаферез - простейший способ, заключающийся в отстаивании крови во флаконах с антикоагулянтом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов больному. В качестве антикоагулянта используются глюгицир, гепарин, цитрат натрия.

Существует понятие: лечебный и донорский плазмаферез.

Лечебный ПФ может выполняться в виде:

• однократного курса лечения.
• программного ПФ, рассчитанного на годы.

Сосудистый доступ: пункция периферических сосудов фистульными иглами, катетером типа "Venflon". Катетеризация центральных сосудов.

Противопоказания: терминальное состояние, некорригируемая гипотония, острое нарушение мозгового кровообращения, продолжающееся кровотечение.

Осложнения: гипотония, тошнота, общая слабость, неконтролируемое уменьшение содержания иммуноглобулинов, снижение иммунной резистентности организма.

Показания:

• экзогенные интоксикации токсическими веществами, связывающимися с белками (соли тяжелых металлов, грибные яды и др.);
• эндогенные интоксикации при гнойно-септических осложнениях, печеночно-почечной недостаточности, синдроме длительного сдавления, тиреотоксическом кризе, кризе отторжения трансплантата и др.;
• состояния, сопровождающиеся гемолизом;
• токсико-аллергический дерматит, синдром Лайелла, нейродермит и др.;
• неврологическая патология: рассеянный склероз, полимиелорадикулоневрит, миастения гравис и др.;
• коллагенозы: склеродермия, СКВ, ревматоидный артрит и др.;
• гематологические заболевания: синдром повышенной вязкости (макроглобулинемия Вальденстрема), криоглобулинемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.;
• иммунозависимые заболевания: бронхиальная астма, подострый злокачественный гломерулонефрит и др.

Человек нахоится в постоянном контакте с окружающей средой. Жизнь - это постоянный процесс обмена веществ как внутри организма, так и со средой обитания (внешней средой). Само существование организма зависит от возможности поддержания в определенных границах постоянства его внутренней среды. Эволюцией отрабооотаны механизмы ауторегуляции гомеостаза и защиты организма от агрессивных влияний извне. Организм человека имеет сложную и многоступенчатую систему защиты и коррекции состава внутренней среды. Состоит она из трех основных компонентов.

1. Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.
2. Иммунная система.
3. Экскреторная система.

Печень является не только барьером для экзогенных токсических соединений, но и для эндогенных токсинов, постоянно возникающих в процеессе метаболизма: лактата и пирувата, мочевины и креатинина, аммиака и жирных кислот, продуктов протеолиза и гидролиза и т.п.

Иммунная система состоит из трех компонентов: центральных органов; рассеяных по всему организму лимфоидных образований; иммунокомпетентных клеток.

Выделяют следующие звенья иммуной системы:

• распознование чужеродных веществ - антигенов
• фагоцитоз
• кооперативная функция Т-лимфоцитов и выработка антител
• взаимодействие антител с антигеном
• взаимодействие образовавшегося комплемента с иммуноглобулинами и клетками-мишенями

Функционирование иммуной системы базируется на следующих физико-химических процессах: ре-йция, иммуное прилипание, адгезия и адсорбция.

- Взаимодействие антигена с антителом - адсорбционный процесс образования иммунного комплекса антиген+антитело+комплемент. Он задерживается в лимфоидной ткани, фагоцитируется и подвергается деградации лизосомальными ферментами.

- Все конечные продукты как собственного метаболизма, так и деградации чужеродных веществ, требуют выведения из организма.

В состав выделительной (экскреторной) системы входят 4 компонента:

1. Почки
2. ЖКТ (желудочно-кишечный тракт)
3. Легкие
4. Потовые и сальные железы

Почки - выводят воду и растворенные в ней мочевину, креатинин, калий, натрий, хлориды, кальций, магний, сульфаты, фосфаты. Кроме того, почки выводят водорастворимые продукты биотрансформации ксенобиотиков, продукты протеолиза иммунных комплексов, фагоцитированнные остатки бактерий, вирусов, грибов, а также спонтанно трансформирующиеся в организме чужеродные вещества.

ЖКТ - выводит липиды, холестерин, желчные кислоты, стероиды, билирубин, воду, остатки пищи, нежизнеспособные микробные тела, неадсорбированные ксенобиотики.

Легкие - удаляют углекисслый газ, воду, летучие ксенобиотики (этанол, эфир и др.)

Потовые и сальные железы кожи выводят воду, натрий, калий, магний, фосфор, хлориды; кроме того, при уремиии - мочевину, креатинин; при сахарном диабете - глюкозу; при печеночной недостаточности - аммиак, желчные кислоты; при отравлениях - ртуть, мышьяк, железо, йод, бром, салицилаты и др.

Детоксикационный	Реокорригирующий	Иммунокоррегирующий
+++	+++	+++

Акушерство и гинекология, острые отравления, хирургия, аллергии, эндокринология, нервные болезни, токсикомании, онкология, пульмонология, терапия

Патология	Эксфузия за сеанс (мл)	Курс (сеансов)	Интервал (дней)	Плазмовозмещение	Примечания
Акушерство и гинекология
Гестоз, преэклампсия, эклампсия	700-800	2-3	2-3	Плазма, альбумин, коллоидно-кристаллоидные растворы
Синдром гипертимуляции яичников (СГЯ)	800	3-5	2	Коллоидно-белковые растворы в соотношении 1:1,5-2	Ранний ПФ!
Предменструальный синдром (ПМС)	600-800	2-3	1-2	Коллоидно-белковые растворы в соотношении 1:2	Начало лечения - вторая половина менструального цикла
Нейроэндокринный синдром у беременных	300-500	2-3	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:1
Привычное невынашивание	700-900	1-2	1-2	Коллоидно-белковые растворы в соотношении 1:2
Акушерский сепсис (септический шок)	700-800	3-4	1-2	Донорская плазма, белково-коллоидные растворы в соотношении 1:2. При декомпенсированнной дисциркуляции - инотропная поддержка	Ранний ПФ, на фоне радикальной хирургической санации очага инфекции. 1-й сеанс до, остальные - после санации
Ранний токсикоз беременных	500-700	1-2	2-3	Белково-коллоидные растворы в соотношении 1:2
Острые отравления
При острых отравлениях, когда тяжелая эндотоксемия сопровождается нарушением проницаемости мембран эндотелия с выходом из сосудистого русла жидкости и белка, гипопротеинемией, гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, показан интенсивный ПФ с возмещением выводимого объема нативной донорской плазмой. Проводят высокообъемные сеансы ПФ по нижеприведенной схеме. Общий объем плазмообмена до 1-1,5 ОЦП
	1000-1500	1-2	1-2
Хирургия
Острый холецистит	700-800	1-2	2-3	Белково-коллоидные растворы в соотношении 1:2	На 2-3 день после хирургического лечения предупреждения обострения и лечения печеночной недостаточности
Панреатит	800	2-3	1-2	Белково-коллоидные растворы в соотношении 1:2	Ранний ПФ! Применение ПФ на 1-3 сутки заболевания позволяет отказаться от ранних лапаротомий при тяжелом остром панкреатите.
Перитонит	0.7-1.2 ОЦП	1-2	2-3	Свежезамороженная донорская плазма в соотношении 1:1	Высокообъемный плазмаферез (плазмообмен). Обязательна адекватная хирургическая коррекция перитонита.
Травматическая болезнь (синдром длительного сдавления, жгута)	700-800	1-2	1	Белково-коллоидные растворы в соотношении 1:2	Особенность посттравматического эндотоксикоза является является наличие светлого промежутка между самой травмой, шоком и последующим наступлением признаков токсических расстройств. Именно в этот промежуток целесообразно и эффективно проведение ПФ.
Аллергии
Возникновение аллергических заболеваний связано с несовершенством биотрансформации аллергенов в микросомальном аппарате печени (появление вторичных реакционноспособных соединений) системы биотрансформации иммунных комплесов. Нейродермит, атопический дерматит, локальные экземоподобные дерматиты, крапивница, отек Квинке, синдром Лайелла, вазомоторная рино-синусопатия, бронхиальная астма - патогенетическим лечением вышеперечисленных аллергических заболеваний является эфферентная терапия, направленная на удаление из организма антигенов-аллергенов, блокирующих нрецепторы антител, ингибиторов, продуктов тканевой деградации, медиаторов воспаления, иммунных комплексов, биологически активных веществ. Из всех методов эфферентной терапии плазмаферез (ПФ) при данной патологии пожно считать базисным.
см. выше	800-1000	4-6	1-2	Альбумин (при выражнной гипопротеинемии), коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Субсепсис Висслера-Фанкони ("аллергосепсис")	800	8-10	1-2	Свежезамороженная донорская плазма, коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Эндокринология
Диффузно-токсический зоб. Тиреотоксикоз.	700-800	3-4	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Сахарный диабет	600-800	2-3	1-2	Свежезамороженная донорская плазма, коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	ПФ показан у больных с развернутой картиной болезни для предотвращения ряда вторичных осложнений диабета
Нервные болезни
В настоящее время установлены показания к проведению ПФ у пациентов со следующей неврологической патологией: хроническая воспалительная демиелинезирующая полинейропатия, синдром Жиллины-Барре тяжелая форма, миастения гравис, миастенический синдром Ламберта-Итона, рассеяный склероз.
см. выше	700-800	4-5	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Токсикомании
см. выше	800	2	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	1-й сеанс на высоте абстинентного синдрома (2-3 сутки после отмены препараов); 2-й - на завершающем этапе (4-5 сутки)
Онкология
Лимфогрануломатоз	1000-1200	1-2	1	Белковые препараты, коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	ПФ применяется при лейкопении, возникшей после курса лучевой интенсивной терапии
Опухоли грудной и брюшной полостей, подвергшиеся курсам лучевой и химиотерапии.	700-800	1-2	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Пульмонология
Респираторный дистресс-синдром взрослых. Общие патогенетические механизмы развития данного тяжелого заболевания заключаются в развитии токсического интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии. В данном случае показан высокообъемный ПФ, а фактически плазмообмен (эксфузия плазмы - инфузия донорской плазмы в соотношении 1:1). Объем эксфузии 1-1,5 ОЦП.
Терапия
Гипертоническая болезнь	700	3	2-3	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	ПФ показан при ГБ во 2 стадии
Ревматоидный артрит	800-1000	2	3-5 месяцев	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Хронический гепатит (разновидность аутоиммунных заболеваний)	600-700	2	2-3	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	Контроль протеинограммы
Ревматизм	600	2	1-2	Коллоидно-кристаллоидные растворы в соотношении 1:2	ПФ показан после очередной атаки ревматизма и проведения противоревматической терапии. Проводить ПФ целесообразно уже после первой атаки ревматизма, т.к. показано удаление аутоантител и иммунных комплексов для предотвращения их фиксации в суставах, миокарде.

В настоящее время плазмаферез используется в лечении более 250 заболеваний.

Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Интервалы между процедурами составляют 1-2 дня. За один сеанс ПФ можно удалить от 1/3 до 1/2 ОЦП, который для взрослого человека составляет 2-2,5 л. Рассчет ОЦП можно произвести по формуле:

где ОЦК - 7 % от массы тела.

Забор 700-900 мл плазмы в лечебных целях, с возмещением только коллоидно-кристалоидными растворами, сичтается безопасным. При условии возмещения донорской плазмой или альбумином можно удалять до 1-1,5 ОЦП.

Плазмаферез, обладающий в равной степени детоксикационным, иммуно- и реокоррегирующими эффектами, является первым шагом в коррекции нарушений внутренней среды организма. Следующий шаг - это коррекция вторичных последствий этих нарушений с восстановлением естественных защитных систем, главным образом, иммунитета.